KONSEP DALAM PENYULIT KALA I PERSALINAN

 Mekanisme Persalinan

Proses persalinan terdiri dari 4 kala yaitu :

Kala I : waktu pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap 10 cm

Kala II : kala pengeluaran janin, waktu uterus dengan kekuatan His ditambah kekuatan mengejan mendorong janin keluar hingga lahir.

Kala III : waktu untuk pelepasan dan pengeluaran uri

Kala IV : mulai dari lahirnya uri sampai 1-2 jam

Kala I (Pembukaan)

Inpartu mulai dengan keluarnya lendir bercampur darah karena serviks mulai membuka dan mendatar. Darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler sekitar kanalis servikalis karena pergeseran ketika serviks mendatar dan terbuka kala pembukaan dibagi atas 2 fase, yaitu :

1.      Fase laten dimana pembukaan serviks berlangsung lambat ; sampai pembukaan 3 cm Berlangsung dalam 7-8 jam.

2.      Fase aktif di bagi 3 fase yaitu :

a.       Fase akselerasi. Dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm tadi menjadi 4 cm

b.      Fase dilatasi maksimal. Dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat, dari 4 cm menjadi 9 cm.

c.       Fase deselerasi. Pembukaan menjadi lambat kembali, dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap

Kala II (Pengeluaran Janin)

Pada kala II His menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit sekali. Karena biasanya dalam hal ini kepala janin sudah masuk ke ruang panggul. Maka His dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara rektroktoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa pula tekanan pada rectum dan hendak buang air besar, perenium menonjol dan jadi lebar, anus membuka bila dasar panggul sudah berelaksasi, kepala janin tidak masuk lagi di luar His, dengan His dan kekuatan mengedan max kepala janin dilahirkan dengan suboksiput di bawah simpisis dan dahi, muka dan dagu melewati perenium. Setelah istirahat ® badan dan anggota bayi.

Pada primigravida kala II : 1,5 jam Pada multipara : 05 jam

Kala III (Pengeluaran Uri)

Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak di atas pusat. Ada kontraksi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 25 menit setelah bayi lahir.

Kala IV (Observasi)

Perlu pengawasan apakah adanya perdarahan post partum Majunya kepala Kepala fleksi Putaran paksi dalam ekspulsi. putaran paksi luar ekstensi

KOMPLIKASI DAN PENYULIT PADA KALA I PERSALINAN

 1. Terdapat Tanda Partus Lama

Tanda – tanda dari partus lama antara lain :
1. Fase Laten Memanjang
Fase laten yang memanjang ditandai dari pembukaan serviks kurang dari 4 cm setelah 8 jam dengan kontraksi teratur (lebih dari 2 kali dalam 10 menit)

2. Fase Aktif Memanjang
a. Istilah fase aktif memanjang mengacu pada kemajuan pembukaan yang tidak adekuat setelah didirikan diagnosa kala I fase aktif, dengan didasari atas :
· Pembukaan kurang dari 1 cm per jam selama sekurang-kurangnya 2 jam setelah kemajuan persalinan
· Kurang dari 1,2 cm per jam pada primigravida dan kurang dari 1,5 cm pada multipara
· Lebih dari 12 jam sejak pembukaan 4 cm sampai pembukaan lengkap (rata-rata 0,5 cm perjam)

b. Karakteristik Fase Aktif Memanjang :
· Kontraksi melemah sehingga menjadi kurang kuat, lebih singkat dan atau lebih jarang
· Kualitas kontraksi sama seperti semula tidak mengalami kemajuan
· Pada pemeriksaan vaginal, serviks tidak mengalami perubahan

c. Penyebab Fase Aktif Memanjang :
· Malposisi (presentasi selain belakang kepala)
· Makrosomia (bayi besar) atau disproporsi kepala-panggul (CPD)
· Intensitas kontraksi yang tidak adekuat
· Serviks yang menetap
· Kelainan fisik ibu (mis:pinggang pendek)
· Kombinasi penyebab atau penyebab yang tidak diketahui

Akibat Dari Persalinan Yang Lama
1. Terhadap Janin
Akibat untuk janin meliputi :
· Trauma
· Asidosis
· Kerusakan Hipoksik
· Infeksi
· Peningkatan Mortalitas serta Morbiditas Perinatal.

2. Terhadap Ibu
Akibat untuk ibu adalah :
· Penurunan semangat
· Kelelahan
· Dehidrasi
· Asidosis
· Infeksi
· Resiko Ruptur Uterus
· Perlunya intervensi bedah meningkatkan Mortalitas Dan Morbiditas.

Tanda dan Gejala	Diagnosis
Servik tidak membuka Tidak didapatkan his/his tidak teratur	Belum inpartu
Pebukaan servik tidak melebihi 4cm sesudah 8 jam inpartu dengan his teratur	Fase laten memanjang
Pembukaan servik melewati kanan garis waspada partograf. ·         Frekuensi his kurang dari 3 his per 10 menit lamanya kurang dari 40 detik. ·         Pembukaan servik dan turunnya bagian janin yang dipresentasi tidak maju sedangkan his baik ·         Pembukaan servik dan turunya bagian janin yang di presentasi tidak maju dengan takut, terdapat moulase hebat, odema servik, tanda rupture uteri iminen, gawat janin. ·         Kelainan presentasi (selain vertek dengan oksiput anterior)	Fase aktif memanjang Inersia uteri Disproporsi sefalo pelvik Obstruksi kepala Malpretasi atau malposisi
Pembukaan servik lengkap ibu ingin mengejan tapi tidak ada kemajuan penurunan	Kala II lama

Penanganan umum

·         Nilai dengan segera keadaan umum ibu hamil dan janin (termasuk tanda vital dan tingkat hidrasi)

·         Kaji kembali partograf, tentukan apakah pasien berada dalam persalinan.

-          Nilai frekuensi dan lamanya his.

·         Perbaiki keadaan umum dengan :

-          Dukungan emosional, perubahan posisi (sesuai dengan penanganan persalinan normal).

-          Periksa keton dalam urine dan berikan cairan, baik oral maupun parenteral,dan upayakan buang air kecil (kateterisasi bila perlu).

·         Berikan analgesik : tramadol atau penitidin 25 mg I.M (maksimum 1 mg/kgBB) atau morfin 10 mg I.M, jika pasien merasakan nyeri yang sangat.

(Saifudin, abdul bari. 2002: Mk-47)

2.2.5        Tentukan keadaan janin

·      Periksa denyut jantung janin selama atau segera setelah his. Hitung frekuensinya sekurang kurangnya sekali dalam 30 menit selama fase aktif dan tiap 5 menit selama kala II.

­   Jika terdapat gawat janin, lakukan secsio sesaria. Kecuali jika syarat-syarat dipenuhi lakukan ekstraksi vacum atau forcep.

·      Jika ketuban sudah pecah, air ketuban kehijau-hijauan atau bercampur darah. Pikirkan kemungkinan gawat janin.

·      Jika tidak ada ketuban yang mengalir setelah selaput ketuban pecah, pertimbangkan adanya indikasi penurunan jumlah air ketuban yang mungkin menyebabkan gawat janin.

Perbaiki keadaan umum dengan

­   Memberikan dukungan emosional. Bila keadaan masih memungkinkan anjurkan bebas bergarak, duduk dengan posisi berubah.

­   Berikan cairan baik secara oral atau parenteral dan upaya buang air kecil.

·      Bila penderita merasakan nyeri yang sangat berikan analgesik : tramadol atau penitidin 25mg dinaikkan samapai maksimum 1 mg/Kg atau morfin 10 mg IM.

Lakukan pemeriksaan vagina untuk mnentukan kala persalinan. Lakukan penilaian frekuensi dan lamanya kontraksi berdasarkan partograf.

(Saifudin, abdul bari. 2008 : 184-185)

2.2.6        Penanganan Khusus

·         Jika tidak ada tanda-tanda disproporsi sefalopelvik atau obstruksi dan ketuban masih utuh, pecahkan ketuban.

·         Nilai his :

-          Jika his adekuat (kurang dari 3 his dalam 10 menit dan lamanya kurang dari 40 detik) pertimbangkan adanya inersia uteri.

-          Jika his adekuat (3 kali dalam 10 mmenit dan lamanya lebih dari 40 detik), pertimbangkan adanya disproporsi, obstruksi, malposisi, dan mal presentasi.

·         Lakukan penanganan umum yang akan memperbaiki his dan mempercepat kemajuan persalinan.

(Saifudin, abdul bari. 2002: Mk-49)

2.2.7        Gejala Utama yang Perlu diperhatikan

Gejala utama yang perlu diperhatikan pada persalinan yang lama diantaranya adalah sebagai berikut:

1.      Dehidrasi

2.      Tanda infeksi

-       Temperatur tinggi

-       Nadi dan pernafasan

-       Abdomen meteorismus

3.      Pemeriksaan abdomen

-       Meteorismus

-       Lingkaran bandle tingg

-       nyeri segmen bawah rahimi

4.      Pemeriksaan lokal vulva- vagina

-       Odema vulva

-       Cairan ketuban berbau

-       Cairan ketuban bercaampur mekonium

5.      Pemeriksaan dalam

-       Edema serviks

-       Bagian terendah sulit didorong ke atas

-       Terdapat kaput pada bagian terendah

6.      Keadaan janin dalam rahim

-       Asfiksia sampai terjadi kematian

7.      Akhir dari persalinan lama

(Manuaba, ida bagus.2002 : - )

2. Malposisi / Malpresentasi

 Malposisi adalah merupakan posisi abnormal dari verteks kepala janin (dengan ubun-ubun kecil sebagai penanda) terhadap panggul ibu.
Malpresentasi adalah semua presentasi lain dari janin, selain presentasi verteks. Presentasi bukan belakang kepala (sungsang, letak lintang, dll) atau Presentasi ganda (adanya bagian janin, seperti lengan atau tangan, bersamaan dengan presentasi belakang kepala)

 1. Masalah :
Janin dalam keadaan malpresentasi dan malposisi sering menyebabkan partus lama atau partus macet.

2. Penanganan Umum :
a. Lakukan penilaian cepat mengenai kondisi ibu termasuk tanda vital (nadi, tekanan darah, pernapasan, suhu)
b. Lakukan penilaian kondisi janin :
Dengarkan denyut jantung janin (DJJ) segera setelah his :
· Hitung DJJ selama satu menit penuh paling sedikit setiap 30 menit selama fase aktif dan setiap 5 menit selama fase kedua.
· Jika DJJ kurang dari 100 atau lebih dari 180 kali permenit kemungkinan gawat janin.
c. Jika ketuban pecah, lihat warna cairan ketuban :
· Jika ada mekonium yang kental, awasi lebih ketat atau lakukan intervensi untuk penanganan gawat janin.
· Tidak adanya cairan pada saat ketuban pecah menandakan adanya pengurangan jumlah air ketuban yang mungkin ada hubungannya dengan gawat janin
d. Berikan dukungan moral dan perawatan pendukung lainnya.
e. Lakukan penilaian kemajuan persalinan memakai partograf.

3. Ketuban pecah Dini
Ketuban pecah dini pada prinsipnya adalah ketuban yang pecah sebelum waktunya. Ada teori yang menghitung berapa jam sebelum in partu, misalnya 2 atau 4 atau 6 jam sebelum in partu. Ada juga yang menyatakan dalam ukuran pembukaan serviks pada kala I, misalnya ketuban yang pecah sebelum pembukaan serviks 3 cm atau 5 cm, dan sebagainya.
1. Patofisiologi Ketuban Pecah Dini :
a. Efek kromosom, kelainan kolagen, serta infeksi.
b. Pada sebagian besar kasus ternyata berhubungan dengan infeksi (sampai 65%), disebabkan karena High virulence : bacteroides. Low virulence : lactobacillus.
c. Kolagen terdapat pada lapisan kompakta amnion, fibroblas, jaringan retikuler korion dan trofoblas. Sintesis maupun degradasi jaringan kolagen dikontrol oleh sistem aktifitas dan inhibisi interleukin-1 (IL-1) dan prostaglandin. Jika ada infeksi dan inflamasi, terjadi peningkatan aktifitas IL-1 dan prostaglandin, menghasilkan kolagenase jaringan, sehingga terjadi depolimerisasi kolagen pada selaput korion / amnion, menyebabkan selaput ketuban tipis, lemah dan mudah pecah spontan.
2. Komplikasi Ketuban Pecah Dini :
a. Infeksi intra partum (korioamnionitis) ascendens dari vagina ke intrauterin.
b. Persalinan preterm, jika terjadi pada usia kehamilan preterm.
c. Prolaps tali pusat, bisa sampai gawat janin dan kematian janin akibat hipoksia

4. Kelainan Tenaga Atau His
Kelainan his terutama ditemukan pada primigravida khususnya primigravida tua. Pada multipara lebih banyak ditemukan yang bersifat inersia uteri. Faktor herediter mungkin memegang peranan yang sangat penting dalam kelainan his. Satu sebab yang penting dalam kelalinan his, khususnya inersia uteri adalah bagian bawah janin tidak berhubungan rapat dengan segmen bawah uterus seperti misalnya pada kelainan letak janin atau pada kelainan CPD.

Peregangan rahim yang berlebihan pada kehamilan ganda atau hidramnion juga dapat merupakan penyebab inersia uteri. Gangguan dalam pembentukan uterus pada masa embrional misalnya; uterus bikornis unikolis, dapat pula mengakibatkan kelainan his.
1. His Hipotonik
a. Pengertian :
· Kelainan dalam hal bahwa kontraksi uterus lebih aman, singkat dan jarang daripada biasa, keadaan ini dinamakan inersia uteri primer atau hypotonic uterine contraction.
· Kalau timbul setelah berlangsungnya his kuat untuk waktu yang lama hal ini dinamakan dengan inersia uteri sekunder.
· Diagnosis inersia uteri paling sulit dalam fase laten. Kontraksi uterus yang disertai rasa nyeri tidak cukup untuk membuat diagnosis bahwa persalinan sudah dimulai.
· Untuk sampai pada kesimpulan ini diperlukan kenyataan bahwa sebagai akibat kontraksi terjadi perubahan pada servik yaitu pendataran atau pembukaan servik
b. Penanganan :
· Setelah diagnosis inersia uteri ditetapkan, harus diperiksa keadaan servik, presentasi serta posisi janin, turunnya kepala janin dalam panggul dan keadaan panggul.
· Apabila ada disproporsi chepalopelvik yang berarti, sebaiknya diambil keputusan untuk melakukan SC.
· KU pasien sementara diperbaiki, dan kandung kencing serta rectum dikosongkan, apabila kepala atau bokong janin sudah masuk ke dalam panggul, penderita di sarankan untuk berjalan-jalan terlebih dahulu.
· Untuk merangsang his selain dengan pemecahan ketuban bisa diberikan oksitosin, 5 satuan oksitosin dimasukan ke dalam larutan glukosa 5% dan diberikan secara infus IV (dengan kecepatan kira-kira 12 tetes permenit yang perlahan dapat dinaikan sampai kira-kira 50 tetes.
· Kalau 50 tetes tidak dapat berhasil bisa dengan memeberikan dosis lebih tinggi dengan cara pasien harus di awasi dengan ketat dan tidak boleh ditinggalkan.
· Oksitosin yang diberikan dengan suntikan IM akan dapat menimbulkan incoordinate uterin action.

2. His Hipertonik (his terlampau kuat)
a. Pengertian :
· Walaupun pada golongan koordinate hipertonik uterin contraction bukan merupakan penyebab distosia namun bisa juga merupakan kelaianan his.
· His yang terlalu kuat atau terlalu efisien menyebabkan persalinan selesai dalam waktu yang sangat singkat (partus presipitatus): sifat his normal, tonus otot di luar his juga biasa, kelainannya terletak pada kekuatan his.
· Bahaya partus presipitatus bagi ibu ialah terjadinya perlukaan luas pada jalan lahir, khususnya servik uteri, vagina dan perineum.
· Sedangkan pada bayi dapat mengalami perdarahan dalam tengkorak karena bagian tersebut mengalami tekanan kuat dalam waktu sangat singkat.

b. Penanganan :
· Pada partus presipitatus tidak banyak yang dapat diilakukan karena biasanya bayi sudah lahir tanpa ada seseorang yang menolong.
· Kalau seorang wanita pernah mengalami partus presipitatus kemungkinan besar kejadian ini akan berulang pada persalinan selanjutnya. Oleh karena itu sebaiknya wanita di rawat sebelum persalinan, sehingga pengawasan dapat dilakukan dengan baik, dan episiotomi dilakukan pada waktu yang tepat untuk menghindari ruptur perineum tingkat III.

c. His yang tidak terkoordinasi
a. Pengertian :
· His disini sifatnya berubah-ubah tonus otot uterus meningkat juga di luar his, dan kontraksinya tidak berlangsung seperti biasa karena tidak ada sinkronisasi antara kontraksi bagian-bagiannya.
· Tidak adanya koordinasi antara kontraksi bagian atas, tengah dan bawah menyebabkan his tidak efisien dan mengadakan pembukaan.
· Disamping itu tonus otot uterus yang menaik menyebabkan rasa nyeri yang lebih keras dan lama bagi ibu dan dapat pula menyebabkan hipoksia pada janin.
· His ini disebut sebagai incoordinate hipertonik uterin contraction.

b. Penanganan :
· Kelainan ini hanya dapat diobati secara simtomatis karena belum ada obat yang dapat memperbaiki koordinasi fungsional antara bagian-bagian uterus.
· Usaha yang dapat dilakukan ialah mengurangi tonus otot dan mengurangi ketakutan penderita. Hal ini dapat dilakukan dengan pemberian analgetika, seperti morphin, pethidin.
· Akan tetapi persalinan tidak boleh berlangsung berlarut-larut apalagi kalau ketuban sudah pecah.
· Dan kalau pembukaan belum lengkap, perlu dipertimbangkan SC.


5. Syok
Tanda – tanda dari Ibu yang mengalami syok :
a. Nadi cepat, lemah (lebih dari 110 x/menit)
b. Tekanan darahnya rendah (sistolik kurang dari 90 mmhg)
c. Pucat
d. Berkeringat atau kulit lembab, dingin
e. Napas cepat (lebih dari 30 x/menit
f. Cemas, bingung atau tidak sadar
g. Produksi urin sedikit (kurang dari 30 ml/jam)

Desa Siaga

Definisi
Desa Siaga adalah desa yang penduduknya memiliki kesiapan sumber daya dan kemampuan serta kemauan untuk mencegah dan mengatasi masalah-masalah kesehatan, bencana dan kegawatdaruratan kesehatan secara mandiri. Sebuah Desa dikatakan menjadi desa siaga apabila desa tersebut telah memiliki sekurang-kurangnya sebuah Pos Kesehatan Desa (Poskesdes) (Depkes, 2007).
Pos Kesehatan Desa
Poskesdes adalah Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM) yang dibentuk di desa dalam rangka mendekatkan/menyediakan pelayanan kesehatan dasar bagi masyarakat desa. UKBM yang sudah dikenal luas oleh masyarakat yaitu Pos Pelayanan Terpadu (Posyandu), Warung Obat Desa, Pondok Persalinan Desa (Polindes), Kelompok Pemakai Air, Arisan Jamban Keluarga dan lain-lain (Depkes, 2007).
Untuk dapat menyediakan pelayanan kesehatan dasar bagi masyarakat desa, Poskesdes memiliki kegiatan:

1. Pengamatan epidemiologi sederhana terhadap penyakit terutama penyakit menular yang berpotensi menimbulkan
2. Kejadian Luar Biasa (KLB) dan faktor resikonya termasuk status gizi serta kesehatan ibu hamil yang beresiko.
3. Penanggulangan penyakit, terutama penyakit menular dan penyakit yang berpotensi menimbulkan KLB serta faktor resikonya termasuk kurang gizi.
4. Kesiapsiagaan dan penanggulangan bencana dan kegawatdarutan kesehatan.
5. Pelayanan medis dasar sesuai dengan kompetensinya.
6. Promosi kesehatan untuk peningkatan keluarga sadar gizi, peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS), penyehatan lingkungan dan lain-lain.

Dengan demikian Poskesdes diharapkan sebagai pusat pengembangan atau revitalisasi berbagai UKBM yang ada di masyarakat desa. Dalam melaksanakan kegiatan tersebut, Poskesdes harus didukung oleh sumber daya seperti tenaga kesehatan (minimal seorang bidan) dengan dibantu oleh sekurang-kurangnya 2 orang kader. Selain itu juga harus disediakan sarana fisik berupa bangunan, perlengkapan dan peralatan kesehatan serta sarana komunikasi seperti telepon, ponsel atau kurir.
Untuk sarana fisik Poskesdes dapat dilaksanakan melalui berbagai cara/alternatif yaitu mengembangkan Polindes yang telah ada menjadi Poskesdes, memanfaatkan bangunan yang sudah ada misalnya Balai Warga/RW, Balai Desa dan lain-lain serta membangun baru yaitu dengan pendanaan dari Pemerintah (Pusat atau Daerah), donatur, dunia usaha, atau swadaya masyarakat.
Kriteria Desa Siaga
Kriteria desa siaga meliputi :
1.    Adanya forum masyarakat desa
2.    Adanya pelayanan  kesehatan dasar
3.    Adanya UKBM Mandiri yang dibutuhkan masyarakat desa setempat
4.    Dibina Puskesmas Poned
5.    Memiliki system surveilans (faktor resiko dan penyakit) berbasis masyarakat.
6.    Memiliki system kewaspadaan dan kegawatdaruratan bencana berbasis masyarakat.
7.    Memiliki system pembiayaan kesehatan berbasis masyarakat.
8.    Memiliki lingkungan yang sehat.
9.    Masyarakatnya ber perilaku hidup bersih dan sehat.
Tahapan desa siaga :

1. Bina yaitu desa yang baru memiliki forum masyarakat desa, pelayanan kesehatan dasar, serta ada UKBM Mandiri.
2. Tumbuh yaitu desa yang sudah lebih lengkap dengan criteria pada tahapan bina ditambah dengan dibina oeh puskesmas Poned, serta telah memiliki system surveilans yang berbasis masyarakat.
3. Kembang yaitu desa dengan criteria tumbuh dan memiliki system kewaspadaan dan kegawatdaruratan bencana serta system pembiayaan kesehatan berbasis masyarakat yang telah berjalan.
4. Paripurna yaitu desa yang telah memiliki seluruh criteria desa siaga.

Pengembangan Upaya Kesehatan Bersumber Masyarakat (UKBM)

Pendekatan Pengembangan Desa Siaga

Pengembangan Desa Siaga dilaksanakan dengan membantu/memfasilitasi masyarakat untukmenjalani proses pembelajaran melalui siklus atau spiral pemecahan masalah yangterorganisasi (pengorganisasian masyarakat). Yaitu dengan menempuh tahap-tahap:(1) mengidentifikasi masalah, penyebab masalah, dan sumber daya yang dapatdimanfaatkan untuk mengatasi masalah, (2) mendiagnosis masalah dan merumuskanalternatif-alternatif pemecahan masalah, (3) menetapkan alternatif pemecahanmasalah yang layak, me-rencanakan dan melaksanakannya, serta (4) memantau,mengevaluasi dan membina kelestarian upaya-upaya yang telah dilakukan.

Meskipundi lapangan banyak variasi pelaksanaannya, namun secara garis besar langkah-langkahpokok yang perlu ditempuh adalah sebagai berikut :  

1.    Pengembangan Tim Petugas  

Langkah ini merupakan awal kegiatan, sebelumkegiatan-kegiatan lainnya dilaksanakan. Tujuan langkah ini adalah mempersiapkanpara petugas kesehatan yang berada di wilayah Puskesmas, baik petugas teknismaupun petugas administrasi. Persiapan para petugas ini bisa berbentuksosialisasi, pertemuan atau pelatihan yang bersifat konsolidasi, yangdisesuaikan dengan kondisi setempat.  Keluaran atauoutput dari langkah ini adalah para petugasyang memahami tugas dan fungsinya, serta siap bekerjasama dalam satu tim untukmelakukan pendekatan kepada pemangku kepentingan dan masyarakat.  

2.    Pengembangan Tim Di Masyarakat 

Tujuan langkah ini adalah untuk mempersiapkan parapetugas, tokoh masyarakat, serta masyarakat, agar mereka tahu dan mau bekerjasamadalam satu tim untuk mengembangkan Desa Siaga. Dalam langkah ini termasukkegiatan advokasi kepada para penentu kebijakan, agar mereka mau memberikandukungan, baik berupa kebijakan atau anjuran, serta restu, maupun dana atausumber daya lain, sehingga pengembangan Desa Siaga dapat berjalan denganlancar. Sedangkan pendekatan kepada tokoh-tokoh masyarakat bertujuan agarmereka memahami dan mendukung, khususnya dalam membentuk opini publik gunamenciptakan iklim yang kondusif bagi pengembangan Desa Siaga. 

Jadi dukungan yang diharapkan dapat berupa dukunganmoral, dukungan finansial atau dukungan material, sesuai kesepakatan danpersetujuan masyarakat dalam rangka pengembangan Desa Siaga.Jika didaerah tersebut telah terbentuk wadah-wadah kegiatan masyarakat di bidangkesehatan seperti Konsil Kesehatan Kecamatan atau Badan Penyantun Puskesmas, LembagaPemberdayaan Desa, PKK, serta orga-nisasi kemasyarakatan lainnya, hendaknyalembaga-lembaga ini diikut-sertakan dalam setiap pertemuan dan kesepakatan.  

3.    Survei Mawas Diri 

Survei mawas diri (SMD) atau Telaah Mawas Diri (TMD) atau Community Self Survey (CSS) bertujuanagar pemuka-pemuka masyarakat mampu melakukan telaah mawas diri untuk desanya. Surveiini harus dilakukan oleh pemuka-pemuka masyarakat setempat dengan bimbingantenaga kesehatan. Dengan demikian,diharapkan mereka menjadi sadar akan permasalahan yang dihadapi di desanya,serta bangkit niat dan tekad untuk mencari solusinya, termasuk membangunPoskesdes sebagai upaya mendekatkan pelayanan kesehatan dasar kepada masyarakatdesa. Untuk itu, sebelumnya perlu dilakukan pemilihan dan pembekalanketerampilan bagi mereka.    

         

Keluaran atau outputdari SMD ini berupa identifikasi masalah-masalah kesehatan serta daftarpotensi di desa yang dapat didayagunakan dalam mengatasi masalah-masalahkesehatan tersebut, termasuk dalam rangka membangun Poskesdes.    

4.    Musyawarah Masyarakat Desa 

Tujuan penyelenggaraan musyawarah masyarakat desa (MMD) ini adalah mencarialternatif penyelesaian masalah kesehatan dan upaya membangun Poskesdes, dikaitkandengan potensi yang dimiliki desa. Di samping itu, juga untuk menyusun rencanajangka panjang pengembangan Desa Siaga. Inisiatif penyelenggaraan musyawarah sebaiknya berasal dari para tokohmasyarakat yang telah sepakat mendukung pegembangan Desa Siaga. Pesertamusyawarah adalah tokoh-tokoh masyarakat, termasuk tokoh-tokoh perempuan dangenerasi muda setempat. Bahkan sedapat mungkin dilibatkan pula kalangan dunia usahayang mau mendukung pengembangan Desa Siaga dan kelestariannya (untuk itudiperlukan advokasi). Data serta temuan lain yang diperoleh pada saat SMD disajikan, utamanyaadalah daftar masalah kesehatan, data potensi, serta harapan masyarakat. Hasilpendataan tersebut dimusyawarahkan untuk penentuan prioritas, dukungan dankontribusi apa yang dapat disumbangkan oleh masing-masing individu/institusiyang diwakilinya, serta langkah-langkah solusi untuk pembangunan Poskesdes dan pengembanganDesa Siaga.   

5.    Pelaksanaan Kegiatan 

Secara operasional pembentukan Desa Siaga dilakukandengan kegiatan sebagai berikut:   

a. Pemilihan Pengurus dan Kader Desa Siaga

Pemilihan pengurus dankader Desa Siaga  dilakukan melaluipertemuan khusus para pimpinan formal desa dan tokoh masyarakat  serta beberapa wakil masyarakat. Pemilihandilakukan secara musyawarah & mufakat, sesuai dengan tata cara dan kriteriayang  berlaku, dengan difasilitasi olehPuskesmas.   

b. Orientasi/Pelatihan Kader Desa Siaga

Sebelum melaksanakantugasnya, pengelola dan kader desa yang telah ditetapkan perlu diberikan orientasi atau pelatihan. Orientasi/pelatihan dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan pedoman orientasi/pelatihan yang berlaku. Materi orientasi/pelatihan mencakup kegiatanyang akan dilaksanakan di desa dalam rangka pengembangan Desa Siaga (sebagaimana telah dirumuskan   dalam   Rencana    Operasional), yaitu  meliputi pengelolaan  Desa Siaga secara umum, pembangunan dan pengelolaan  Poskesdes, pengembangandan pengelolaan UKBM lain, serta hal-hal penting terkait seperti  kehamilan dan persalinan sehat, Siap-Antar-Jaga, Keluarga Sadar Gizi, posyandu, kesehatan lingkungan, pencegahan penyakit menular, penyediaan air bersih dan penyehatanlingkungan pemukiman (PAB-PLP), kegawat-daruratan sehari-hari, kesiapsiagaan bencana, kejadian luar  biasa, warung obat desa (WOD), diversifikasi pertaniantanaman pangan dan pemanfaatan pekarangan melalui Taman Obat Keluarga (TOGA),kegiatan surveilans, perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS), dan lain-lain.    

c. Pengembangan Poskesdes dan UKBM lain

Dalam hal ini,pembangunan Poskesdes bisa dikembangkan dari Polindes yang sudah ada. Apabila tidak ada Polindes, maka perlu dibahas dan dicantumkan dalam rencana kerja tentang alternatif lain pembangunan Poskesdes. Dengan demikian diketahui bagaimana Poskesdes tersebut akan diadakan - membangun baru dengan fasilitasi dari Pemerintah,membangun baru dengan bantuan dari donatur, membangun baru dengan swadaya masyarakat, atau  memodifikasi bangunan lain yang ada. 

Bilamana Poskesdes sudahberhasil diselenggarakan, kegiatan dilanjutkan dengan membentuk UKBM-UKBM yangdiperlukan dan belum ada di desa yang bersangkutan, atau merevitalisasi yangsudah ada tetapi kurang/tidak aktif.   

d. Penyelenggaraan Kegiatan Desa Siaga

Dengan telah adanya Poskesdes, maka desa yang bersangkutan telah dapat ditetapkan sebagai Desa Siaga. Setelah Desa Siaga resmi dibentuk, dilanjutkan dengan pelaksanaan kegiatan Poskesdes secara rutin,yaitu pengembangan sistem surveilans berbasis masyarakat,pengembangan kesiapsiagaan dan penanggulangan kegawatdaruratan dan bencana, pemberantasan penyakit menular dan penyakit yang berpotensi menimbulkan KLB, penggalangan dana, pemberdayaan masyarakat menuju kadarzi dan PHBS, penyehatan lingkungan, serta pelayanan kesehatan dasar (bila diperlukan). Selain itu, diselenggarakan pula pelayanan UKBM-UKBM lain seperti Posyandu dan lain-lain dengan berpedomankepada panduan yang  berlaku.  Secara berkala kegiatan Desa Siaga dibimbing dan dipantau oleh Puskesmas, yang hasilnya dipakai sebagai masukan untuk perencanaan dan pengembangan Desa Siaga selanjutnya secara lintas sektoral.    

          

6.   Pembinaan Dan Peningkatan  

Mengingat permasalahan kesehatan sangat dipengaruhioleh kinerja sektor lain, serta adanya keterbatasan sumberdaya, maka untukmemajukan Desa Siaga perlu adanya pengembangan jejaring kerjasama denganberbagai pihak. Perwujudan dari pengembangan jejaring Desa Siaga dapatdilakukan melalui Temu Jejaring UKBM secara internal di dalam desa sendiri danatau Temu Jejaring antar Desa Siaga (minimal sekali dalam setahun). Upaya ini selainuntuk memantapkan kerjasama, juga diharapkan dapat menyediakan wahanatukar-menukar pengalaman dan memecahkan masalah-masalah yang dihadapi bersama. Yang jugatidak kalah pentingnya adalah pembinaan jejaring lintas sektor, khususnyadengan program-program pembangunan yang bersasaran Desa.  

Salah satu kuncikeberhasilan dan kelestarian Desa Siaga adalah keaktifan para kader. Olehkarena itu, dalam rangka pembinaan perlu dikembangkan upaya-upaya untukmemenuhi kebutuhan para kader agar tidak dropout. Kader-kader yang memiliki motivasi memuaskan kebutuhansosial-psikologisnya harus diberi kesempatan seluas-luasnya untuk mengem-bangkankreativitasnya. Sedangkan kader-kader yang masih dibebani dengan pemenuhankebutuhan dasarnya, harus dibantu untuk memperoleh pendapatan tambahan,misalnya dengan pemberian gaji/insentif atau difasilitasi agar dapatberwirausaha.  

Untuk dapat melihat perkembangan Desa Siaga, perlu dilakukan pemantauan dan evaluasi. Berkaitandengan itu, kegiatan-kegiatan di Desa Siaga perlu dicatat oleh kader, misalnyadalam Buku Register UKBM (contohnya: kegiatan Posyandu dicatat dalam buku RegistrasiIbu dan Anak Tingkat Desa atau RIAD dalam Sistem Informasi Posyandu).  

Padang Mulia, Mei 2012

Infeksi Tali Pusat Bayi Baru Lahir

Ibu mungkin takut menyentuh dan merawat sisa tali pusat karena khawatir  menyakiti bayi. Padahal, sisa tali pusat yang kurang terjaga kebersihannya berisiko infeksi. Apalagi, bila kondisi lingkungan di sekitarnya lembap sehingga memudahkan bakteri atau kuman berkembang biak. 


Tali pusat biasanya puput satu minggu setelah lahir dan luka sembuh dalam 15 hari. Sebelum luka sembuh merupakan jalan masuk untuk kuman dan infeksi yang dapat menyebabkan sepsis. Pengenalan secara dini infeksi tali pusat sangat penting untuk mencegah sepsis. 

Ada beberapa gejala yang menandakan bayi baru lahir Anda terkena infeksi tali pusat, seperti: 

• Tercium bau.
• Timbul ruam merah atau bengkak di sekitar pangkal tali pusat.
• Bisa disertai nanah atau cairan lengket jernih
• Pada beberapa kasus disertai keluhan sistemik, seperti demam, malas minum dan lain-lain.

Infeksi tali pusat lokal atau terbatas
Bila tali pusat bengkak, mengeluarkan nanah atau berbau busuk tapi kemerahan dan bengkak terbatas pada daerah kurang dari 1cm di sekitar pangkal tali pusat maka disebut sebagai infeksi tali pusat lokal atau terbatas
Penatalaksanaan :
Bersihkan tali pusat dengan menggunakan larutan antiseptik (KLorheksidin atau iodium povidon 2,5%) dengan kain kasa yang bersih
Olesi tali pusat dan daerah sekitarnya dengan larutan antiseptik (gentian violet atau iodium povidon 2,5%) delapan kali sehari sampai tidak ada nanah lagi pada tali pusat. Dapat dilakukan ibu di rumah kapan saja bila memungkinkan .

Infeksi tali pusat berat atau meluas
JIka kemerahan atau bengkak pada tali pusat meluas melebihi area 1 cm atau kulit di sekitar tali pusat bayi mengeras dan memerah serta bayi mengalami pembengkakan perut, disebut sebagai infeksi tali pusat berat atau meluas.
Penatalaksanaan :
Bawa bayi ke dokter dan tetap lakukan perawatan seperti infeksi tali pusat lokal atau terbatas
Oleh dokter akan dilakukan pemeriksaan tanda tanda sepsis pada bayi dan pemeriksaan laboratorium darah serta kultur dan sensitivitas
Dapat diberikan pemberian antibiotik sesuai indikasi seperti Kloksasilin oral selama lima hari .

Perawatan umum tali pusat pada bayi baru lahir

• Menghindari kontak langsung dengan air kencing bayi karena air kencing  tersebut adalah salah satu penyebab timbulnya infeksi pada tali pusat bayi. memakaikan popok sekali pakai sebaiknya di bawah pusar.
• Merawat tali pusat dengan prinsip bersih dan kering. Jadi, saat memandikan bayi, tali pusat juga digosok dengan air dan sabun, lalu dikeringkan dengan handuk bersih terutama daerah tali pusat yang masih berwarna putih di bagian pangkalnya (tali pusat yang bermuara ke perut bayi). Bagian pangkal ini bisa dibersihkan dengan cotton budpovidone yodine) dan biarkan terbuka sehingga cepat mengering, atau dibungkus dengan kasa kering yang steril.

Bunda memang perlu waspada ketika muncul gejala-gejala aneh pada tubuh atau kondisi bayi, agar risiko bisa diminimalisir. 

ini dia yang ditunggu2, TKHI 2012

Pengumuman Rekrutmen
Petugas Kesehatan Haji Indonesia (PKHI)
Tahun 2012 M/1433 H
Tim Kesehatan Haji Indonesia (TKHI) /
Panitia Penyelenggara Ibadah Haji (PPIH) Arab Saudi Bid. Kesehatan
Selamat Datang di Sistem Registrasi On-Line Rekrutmen
Petugas Kesehatan Haji Indonesia

1. Berdasarkan SK Menkes No : HK.03.01/XIV/SK/024/2012 tentang Tim Rekrutmen Calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 2012, Kementerian Kesehatan membuka rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 2012
2. Rekrutmen PKHI Tahun 2012 Kementerian Kesehatan sama sekali TIDAK DIPUNGUT BIAYA. Kementerian Kesehatan tidak bertanggung jawab atas pungutan oleh Oknum yang mengatasnamakan K ementerian Kesehatan atau Panitia Rekrutmen sehingga peserta diharapkan tidak melayani tawaran untuk mempermudah kelulusan sebagai Petugas
3. System Rekrutmen PKHI Tahun 2012 berbeda dengan system rekrutmen di tahun - tahun yang lalu. System tahun ini dirancang lebih ketat dan selektif.
4. Jadwal Registrasi Online dapat diunduh disini
5. Persyaratan Petugas Kesehatan Haji tahun 2012 dapat diunduh disini
6. Petunjuk pengisian form registrasi online dapat diunduh disini
7. Daftar Dokumen yang harus disiapkan pendaftar dapat diunduh disini
8. Contoh Formulir dapat diunduh disini
9. Dokumen pendaftar harus dikirimkan melalui PO BOX yang telah ditentukan, Dokumen tanpa cap Pos (PO BOX) dinyatakan tidak valid
10. Daftar PO BOX rekrutmen Per propinsi dapat diunduh disini
11. Alokasi Tenaga PPIH 2012 yang tersedia dapat diunduh disini
12. Ketidaksesuaian antara kualifikasi pendidikan dengan peminatan petugas dinyatakan tidak valid
13. Pendaftar yang melakukan Registrasi lebih dari satu kali dinyatakan tidak valid
14. Seluruh peserta latih PKHI (TKHI/PPIH) akan dilakukan test psikometri oleh Perhimpunan Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa Indonesia (PDSKJI) pada saat pelatihan Kompetensi/Integrasi yang akan menjadi salah satu persyaratan kelulusan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji.

Apresiasi untuk Bidan Inspirasional

Ikatan Bidan Indonesia (IBI) dan PT Sari Husada kembali menyelenggarakan Srikandi Award ke-3 yang akan memberikan penghargaan bagi bidan berprestasi yang dinilai bisa memberikan inspirasi bagi rekan seprofesi mereka di seluruh negeri.

"Di tengah upaya kita bersama untuk mempercepat pencapaian Millenium Development Goals (MDGs), bidan adalah sosok penting yang memiliki peranan yang besar dan strategis. Lebih dari sekedar memberikan pelayanan kebidanan, bidan kini telah menjadi sosok yang bisa berbuat lebih untuk perbaikan kondisi kesehatan serta gizi ibu dan anak di masyarakat," kata Ketua Ikatan Bidan Indonesia Dr. Harni Koesno, MKM di Jakarta, Selasa, mengenai pemberian penghargaan tersebut.

Sembilan bidan terpilih dari berbagai daerah di tanah air akan berkompetisi dalam tiga kategori penghargaan Srikandi Award yang pengumumannya akan dilakukan pada Selasa (20/12) malam di Balai Kartini, Jakarta, sekaligus menyambut hari Ibu yang dirayakan tiap tanggal 22 Desember.

Kesembilan bidan itu disebut Harni sedang menjalani penjurian akhir untuk menentukan program terbaik berdasarkan tiga kategori yang mencerminkan perjuangan serta tantangan bidan dalam upaya mengatasi masalah kesehatan dan kesejahteraan ibu di Indonesia, yaitu tantangan budaya, promosi kesehatan serta pemberdayaan ekonomi.

Penjurian akhir ini merupakan proses tahap akhir setelah melalui beberapa tahapan sebelumnya, yaitu pengajuan nominasi yang dilakukan oleh berbagai Pengurus Daerah Ikatan Bidan Indonesia (PD IBI), yang kemudian dilanjutkan dengan proses penyeleksian yang ketat berdasarkan tiga kategori yang telah ditentukan.

Srikandi Award pertama kali diselenggarakan tahun 2009 untuk memberikan penghargaan bagi bidan yang berhasil menurunkan angka malnutrisi, angka kematian bayi/balita dan meningkatkan derajat kesehatan ibu dalam program "Pos Bhakti Bidan" dan pada kategori itu berkembang berdasarkan kondisi kesehatan yang ada di masyarakat.

Sumbangan maksimal Corporate Affairs dan Legal Director Sari Husada Yeni Fatmawati menyatakan Srikandi Award 2011 mengangkat sembilan sosok bidan Inspirasional yang dinilai mampu memberikan sumbangan maksimal ditengah berbagai hambatan atau tantangan bidan dalam menghadapi upaya perbaikan kesehatan serta kesejahteraan ibu dan anak di masyarakat.

"Saat ini, bekal yang harus dimiliki seorang bidan bukan hanya pengetahuan dan keterampilan kebidanan, tapi juga kemampuan untuk melakukan analisis sosial, memecahkan masalah, berpikir kreatif, dan komitmen untuk melakukan pekerjaannya dengan hati dan penuh dedikasi," ujar Yeni Fatmawati.

Seluruh bidan nominator disebut telah memaparkan program-program yang sangat berguna untuk memajukan kesehatan masyarakat, yang dilakukan melalui berbagai cara yang inspirasional.

Peran bidan terutama penting di daerah-daerah yang memiliki kondisi geografis yang sulit terjangkau oleh tenaga kesehatan lainnya. "Sungguh sebuah profesi mulia yang sudah selayaknya mendapatkan perhatian dan penghargaan khusus dari seluruh lapisan masyarakat," Yeni menambahkan.

Dewan juri Srikandi Award 2011 terdiri atas dr. Kartono Mohamad (Mantan Ketua IDI, Ketua Dewan Juri Srikandi Award), Dr. H. Abidinsyah Siregar, DHSM, Mkes. (Kantor Kementerian Kesehatan), Ninuk Mardiana Pambudi (Senior Editor Harian Kompas), Dr. Harni Koesno, MKM (Ketua Umum IBI), Diah Saminarsih (Asisten Utusan Khusus Presiden untuk MDGs, Bidang Percepatan MDGs Dalam Negeri dan Sinergi Komunitas), dan Dr. Pinky Saptandari (Staf Ahli Menteri Pemberdayaan Perempuan).

Ketua Dewan Juri Srikandi Award 2011 dr. Kartono Mohamad menjelaskan bahwa Srikandi Award tahun 2011 bermaksud untuk mengangkat kenyataan kompleksitas peranan bidan ditengah berbagai tantangan di masyarakat.

"Melalui proses penyeleksian yang panjang, kesembilan bidan yang terpilih telah mampu menjawab kesesuaian antara program yang dijalankan dengan tantangan yang dihadapi. Hari ini, kami akan memilih program terbaik berdasarkan wawasan dan penguasaan program, keunikan program, kesesuaian hasil dengan dampak yang diharapkan serta keberlanjutan program," paparnya.

Penghargaan itu diharapkan akan mampu menginspirasi dan mengajak para tenaga kesehatan, khususnya bidan, untuk mempertegas komitmen mendukung tercapainya peningkatan kualitas taraf kesehatan masyarakat, khususnya ibu dan anak. 
-(IANN News) Jakarta -

IZIN DAN PENYELENGGARAAN PRAKTIK BIDAN

Ini dia permenkes terbaru sehingga tidak lagi memberlakukan (mengubah/mencabut) Kepmenkes No. 900/Menkes/SK/VII/2002 dan Permenkes No. HK.02.02/Menkes/149/I/2010 mengenai izin dan penyelenggaraan praktik bidan. selamat membaca dan mencermati..

BERITA NEGARA
REPUBLIK INDONESIA

---

No. 501, 2010

KEMENTERIAN KESEHATAN. Praktik Bidan. Penyelenggaraan.

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 1464/MENKES/PER/X/2010
TENTANG
IZIN DAN PENYELENGGARAAN PRAKTIK BIDAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang:a.bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 23 ayat (5) Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan perlu mengatur Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan;

b.bahwa dalam rangka menyelaraskan kewenangan bidan dengan tugas pemerintah untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan yang merata, perlu merevisi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/149/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan;

c.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan kembali Peraturan Menteri Kesehatan tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan;

Mengingat:1.Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);

2.Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambaran Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

3.Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

4.Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

5.Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);

6.Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);

7.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 439/Menkes/Per/VI/2009 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan;

8.Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 369/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Bidan;

9.Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 938/Menkes/SK/VIII/2007 tentang Standar Asuhan Kebidanan;

10.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 161/Menkes/Per/I/2010 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan:PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG IZIN DAN PENYELENGGARAAN PRAKTIK BIDAN.

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan:

1.Bidan adalah seorang perempuan yang lulus dari pendidikan bidan yang telah teregistrasi sesuai ketentuan peraturan perundangan-undangan.

2.Fasilitas pelayanan kesehatan adalah tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif, yang dilakukan oleh Pemerintah, pemerintah daerah dan/atau masyarakat.

3.Surat Tanda Registrasi, selanjutnya disingkat STR adalah bukti tertulis yang diberikan oleh pemerintah kepada tenaga kesehatan yang diregistrasi setelah memiliki sertifikat kompetensi.

4.Surat Izin Kerja Bidan, selanjutnya disingkat SIKB adalah bukti tertulis yang diberikan kepada Bidan yang sudah memenuhi persyaratan untuk bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan.

5.Surat Izin Praktik Bidan, selanjutnya disingkat SIPB adalah bukti tertulis yang diberikan kepada Bidan yang sudah memenuhi persyaratan untuk menjalankan praktik bidan mandiri.

6.Standar adalah pedoman yang harus dipergunakan sebagai petunjuk dalam menjalankan profesi yang meliputi standar pelayanan, standar profesi, dan standar operasional prosedur.

7.Praktik mandiri adalah praktik bidan swasta perorangan.
8.Organisasi profesi adalah Ikatan Bidan Indonesia (IBI).


BAB II
PERIZINAN

Pasal 2

(1)Bidan dapat menjalankan praktik mandiri dan/atau bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan.

(2)Bidan yang menjalankan praktik mandiri harus berpendidikan minimal Diploma III (D III) Kebidanan.

Pasal 3

(1)Setiap bidan yang bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan wajib memiliki SIKB.

(2)Setiap bidan yang menjalankan praktik mandiri wajib memiliki SIPB.

(3)SIKB atau SIPB sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) berlaku untuk 1 (satu) tempat.

Pasal 4

(1)Untuk memperoleh SIKB/SIPB sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3, Bidan harus mengajukan permohonan kepada pemerintah daerah kabupaten/kota dengan melampirkan:

a.fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisasi;
b.surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;

c.surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik;

d.pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;

e.rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten/kota atau pejabat yang ditunjuk; dan

f.rekomendasi dari organisasi profesi.

(2)Kewajiban memiliki STR sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(3)Apabila belum terbentuk Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia (MTKI), Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi (MTKP) dan/atau proses STR belum dapat dilaksanakan, maka Surat Izin Bidan ditetapkan berlaku sebagai STR.

(4)Contoh surat permohonan memperoleh SIKB/SIPB sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Formulir I terlampir.

(5)Contoh SIKB sebagaimana tercantum dalam Formulir II terlampir.

(6)Contoh SIPB sebagaimana tercantum dalam Formulir III terlampir.

Pasal 5

(1)SIKB/SIPB dikeluarkan oleh pemerintah daerah kabupaten/kota.

(2)Dalam hal SIKB/SIPB dikeluarkan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota maka persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf e tidak diperlukan.

(3)Permohonan SIKB/SIPB yang disetujui atau ditolak harus disampaikan oleh pemerintah daerah kabupaten/kota atau dinas kesehatan kabupaten/kota kepada pemohon dalam waktu selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sejak tanggal permohonan diterima.

Pasal 6Bidan hanya dapat menjalankan praktik dan/atau kerja paling banyak di 1 (satu) tempat kerja dan 1 (satu) tempat praktik.


Pasal 7

(1)SIKB/SIPB berlaku selama STR masih berlaku dan dapat diperbaharui kembali jika habis masa berlakunya.

(2)Pembaharuan SIKB/SIPB sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diajukan kepada pemerintah daerah kabupaten/kota setempat dengan melampirkan:

a.fotokopi SIKB/SIPB yang lama;
b.fotokopi STR;
c.surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
d.pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;

e.rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten/kota atau pejabat yang ditunjuk sesuai ketentuan Pasal 4 ayat (1) huruf e; dan

f.rekomendasi dari organisasi profesi.

Pasal 8SIKB/SIPB dinyatakan tidak berlaku karena:
a.tempat kerja/praktik tidak sesuai lagi dengan SIKB/SIPB.
b.masa berlakunya habis dan tidak diperpanjang.
c.dicabut oleh pejabat yang berwenang memberikan izin.


BAB III
PENYELENGGARAAN PRAKTIK

Pasal 9Bidan dalam menjalankan praktik, berwenang untuk memberikan pelayanan yang meliputi:
a.pelayanan kesehatan ibu;
b.pelayanan kesehatan anak; dan
c.pelayanan kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga berencana.


Pasal 10

(1)Pelayanan kesehatan ibu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 huruf a diberikan pada masa pra hamil, kehamilan, masa persalinan, masa nifas, masa menyusui dan masa antara dua kehamilan.

(2)Pelayanan kesehatan ibu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:

a.pelayanan konseling pada masa pra hamil;
b.pelayanan antenatal pada kehamilan normal;
c.pelayanan persalinan normal;
d.pelayanan ibu nifas normal;
e.pelayanan ibu menyusui; dan
f.pelayanan konseling pada masa antara dua kehamilan.

(3)Bidan dalam memberikan pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berwenang untuk:

a.episiotomi;
b.penjahitan luka jalan lahir tingkat I dan II;
c.penanganan kegawat-daruratan, dilanjutkan dengan perujukan;
d.pemberian tablet Fe pada ibu hamil;
e.pemberian vitamin A dosis tinggi pada ibu nifas;

f.fasilitasi/bimbingan inisiasi menyusu dini dan promosi air susu ibu eksklusif;

g.pemberian uterotonika pada manajemen aktif kala tiga dan postpartum;
h.penyuluhan dan konseling;
i.bimbingan pada kelompok ibu hamil;
j.pemberian surat keterangan kematian; dan
k.pemberian surat keterangan cuti bersalin.

Pasal 11

(1)Pelayanan kesehatan anak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 huruf b diberikan pada bayi baru lahir, bayi, anak balita, dan anak pra sekolah.

(2)Bidan dalam memberikan pelayanan kesehatan anak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berwenang untuk:

a.melakukan asuhan bayi baru lahir normal termasuk resusitasi, pencegahan hipotermi, inisiasi menyusu dini, injeksi Vitamin K 1, perawatan bayi baru lahir pada masa neonatal (0 - 28 hari), dan perawatan tali pusat;

b.penanganan hipotermi pada bayi baru lahir dan segera merujuk;
c.penanganan kegawat-daruratan, dilanjutkan dengan perujukan;
d.pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah;
e.pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita dan anak pra sekolah;
f.pemberian konseling dan penyuluhan;
g.pemberian surat keterangan kelahiran; dan
h.pemberian surat keterangan kematian.

Pasal 12Bidan dalam memberikan pelayanan kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga berencana sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 huruf c, berwenang untuk:

a.memberikan penyuluhan dan konseling kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga berencana; dan

b.memberikan alat kontrasepsi oral dan kondom.


Pasal 13

(1)Selain kewenangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10, Pasal 11, dan Pasal 12 Bidan yang menjalankan program Pemerintah berwenang melakukan pelayanan kesehatan meliputi:

a.pemberian alat kontrasepsi suntikan, alat kontrasepsi dalam rahim, dan memberikan pelayanan alat kontrasepsi bawah kulit;

b.asuhan antenatal terintegrasi dengan intervensi khusus penyakit kronis tertentu dilakukan di bawah supervisi dokter;

c.penanganan bayi dan anak balita sakit sesuai pedoman yang ditetapkan;

d.melakukan pembinaan peran serta masyarakat di bidang kesehatan ibu dan anak, anak usia sekolah dan remaja, dan penyehatan lingkungan;

e.pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, anak pra sekolah dan anak sekolah;

f.melaksanakan pelayanan kebidanan komunitas;

g.melaksanakan deteksi dini, merujuk dan memberikan penyuluhan terhadap Infeksi Menular Seksual (IMS) termasuk pemberian kondom, dan penyakit lainnya;

h.pencegahan penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya (NAPZA) melalui informasi dan edukasi; dan

i.pelayanan kesehatan lain yang merupakan program Pemerintah.

(2)Pelayanan alat kontrasepsi bawah kulit, asuhan antenatal terintegrasi, penanganan bayi dan anak balita sakit, dan pelaksanaan deteksi dini, merujuk, dan memberikan penyuluhan terhadap Infeksi Menular Seksual (IMS) dan penyakit lainnya, serta pencegahan penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya (NAPZA) hanya dapat dilakukan oleh bidan yang dilatih untuk itu.

Pasal 14

(1)Bagi bidan yang menjalankan praktik di daerah yang tidak memiliki dokter, dapat melakukan pelayanan kesehatan di luar kewenangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9.

(2)Daerah yang tidak memiliki dokter sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah kecamatan atau kelurahan/desa yang ditetapkan oleh kepala dinas kesehatan kabupaten/kota.

(3)Dalam hal daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (2) telah terdapat dokter, kewenangan bidan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak berlaku.

Pasal 15

(1)Pemerintah daerah provinsi/kabupaten/kota menugaskan bidan praktik mandiri tertentu untuk melaksanakan program Pemerintah.

(2)Bidan praktik mandiri yang ditugaskan sebagai pelaksana program pemerintah berhak atas pelatihan dan pembinaan dari pemerintah daerah provinsi/kabupaten/kota.

Pasal 16

(1)Pada daerah yang belum memiliki dokter, Pemerintah dan pemerintah daerah harus menempatkan bidan dengan pendidikan minimal Diploma III Kebidanan.

(2)Apabila tidak terdapat tenaga bidan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Pemerintah dan pemerintah daerah dapat menempatkan bidan yang telah mengikuti pelatihan.

(3)Pemerintah daerah provinsi/kabupaten/kota bertanggung jawab menyelenggarakan pelatihan bagi bidan yang memberikan pelayanan di daerah yang tidak memiliki dokter.

Pasal 17

(1)Bidan dalam menjalankan praktik mandiri harus memenuhi persyaratan meliputi:

a.memiliki tempat praktik, ruangan praktik dan peralatan untuk tindakan asuhan kebidanan, serta peralatan untuk menunjang pelayanan kesehatan bayi, anak balita dan prasekolah yang memenuhi persyaratan lingkungan sehat;

b.menyediakan maksimal 2 (dua) tempat tidur untuk persalinan; dan
c.memiliki sarana, peralatan dan obat sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

(2)Ketentuan persyaratan tempat praktik dan peralatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran Peraturan ini.

Pasal 18

(1)Dalam melaksanakan praktik/kerja, bidan berkewajiban untuk:

a.menghormati hak pasien;

b.memberikan informasi tentang masalah kesehatan pasien dan pelayanan yang dibutuhkan;

c.merujuk kasus yang bukan kewenangannya atau tidak dapat ditangani dengan tepat waktu;

d.meminta persetujuan tindakan yang akan dilakukan;

e.menyimpan rahasia pasien sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan-undangan;

f.melakukan pencatatan asuhan kebidanan dan pelayanan lainnya secara sistematis;

g.mematuhi standar; dan

h.melakukan pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan praktik kebidanan termasuk pelaporan kelahiran dan kematian.

(2)Bidan dalam menjalankan praktik/kerja senantiasa meningkatkan mutu pelayanan profesinya, dengan mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi melalui pendidikan dan pelatihan sesuai dengan bidang tugasnya.

(3)Bidan dalam menjalankan praktik kebidanan harus membantu program pemerintah dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.

Pasal 19Dalam melaksanakan praktik/kerja, bidan mempunyai hak:

a.memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan praktik/kerja sepanjang sesuai dengan standar;

b.memperoleh informasi yang lengkap dan benar dari pasien dan/atau keluarganya;

c.melaksanakan tugas sesuai dengan kewenangan dan standar; dan
d.menerima imbalan jasa profesi.


BAB IV
PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pasal 20

(1)Dalam melakukan tugasnya bidan wajib melakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan pelayanan yang diberikan.

(2)Pelaporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditujukan ke Puskesmas wilayah tempat praktik.

(3)Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) untuk bidan yang bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan.

BAB V
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 21

(1)Menteri, Pemerintah Daerah Provinsi, Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota melakukan pembinaan dan pengawasan dengan mengikutsertakan Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia, Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi, organisasi profesi dan asosiasi institusi pendidikan yang bersangkutan.

(2)Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diarahkan untuk meningkatkan mutu pelayanan, keselamatan pasien dan melindungi masyarakat terhadap segala kemungkinan yang dapat menimbulkan bahaya bagi kesehatan.

(3)Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota harus melaksanakan pembinaan dan pengawasan penyelengaraan praktik bidan.

(4)Dalam pelaksanaan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota harus membuat pemetaan tenaga bidan praktik mandiri dan bidan di desa serta menetapkan dokter puskesmas terdekat untuk pelaksanaan tugas supervisi terhadap bidan di wilayah tersebut.

Pasal 22Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan wajib melaporkan bidan yang bekerja dan yang berhenti bekerja di fasilitas pelayanan kesehatannya pada tiap triwulan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan tembusan kepada organisasi profesi.


Pasal 23

(1)Dalam rangka pelaksanaan pengawasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21, Menteri, pemerintah daerah provinsi, dan pemerintah daerah kabupaten/kota dapat memberikan tindakan administratif kepada bidan yang melakukan pelanggaran terhadap ketentuan penyelenggaraan praktik dalam Peraturan ini.

(2)Tindakan administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui:

a.teguran lisan;
b.teguran tertulis;
c.pencabutan SIKB/SIPB untuk sementara paling lama 1 (satu) tahun; atau
d.pencabutan SIKB/SIPB selamanya.

Pasal 24

(1)Pemerintah daerah kabupaten/kota dapat memberikan sanksi berupa rekomendasi pencabutan surat izin/STR kepada kepala dinas kesehatan provinsi/Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia (MTKI) terhadap Bidan yang melakukan praktik tanpa memiliki SIPB atau kerja tanpa memiliki SIKB sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) dan ayat (2).

(2)Pemerintah daerah kabupaten/kota dapat mengenakan sanksi teguran lisan, teguran tertulis sampai dengan pencabutan izin fasilitas pelayanan kesehatan sementara/tetap kepada pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan yang mempekerjakan bidan yang tidak mempunyai SIKB.

BAB VI
KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 25

(1)Bidan yang telah mempunyai SIPB berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 900/Menkes/SK/VII/2002 tentang Registrasi dan Praktik Bidan dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/149/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan dinyatakan telah memiliki SIPB berdasarkan Peraturan ini sampai dengan masa berlakunya berakhir.

(2)Bidan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus memperbaharui SIPB apabila Surat Izin Bidan yang bersangkutan telah habis jangka waktunya, berdasarkan Peraturan ini.

Pasal 26Apabila Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia (MTKI) dan Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi (MTKP) belum dibentuk dan/atau belum dapat melaksanakan tugasnya maka registrasi bidan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 900/Menkes/SK/VII/2002 tentang Registrasi dan Praktik Bidan.


Pasal 27Bidan yang telah melaksanakan kerja di fasilitas pelayanan kesehatan sebelum ditetapkan Peraturan ini harus memiliki SIKB berdasarkan Peraturan ini paling selambat-lambatnya 1 (satu) tahun sejak Peraturan ini ditetapkan.


Pasal 28Bidan yang berpendidikan di bawah Diploma III (D III) Kebidanan yang menjalankan praktik mandiri harus menyesuaikan dengan ketentuan Peraturan ini selambat-lambatnya 5 (lima) tahun sejak Peraturan ini ditetapkan.


BAB VII
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 29Pada saat Peraturan ini mulai berlaku:

a.Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 900/Menkes/SK/VII/2002 tentang Registrasi dan Praktik Bidan sepanjang yang berkaitan dengan perizinan dan praktik bidan; dan

b.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/149/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan;

dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.


Pasal 30Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 4 Oktober 2010
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,

ENDANG RAHAYU SEDYANINGSIH

Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 11 Oktober 2010
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,

PATRIALIS AKBAR

© LDj - 2010

Bidan, Perawat & Semua Tenaga Kesehatan Harus Punya Izin Praktik

Jakarta, Tenaga kesehatan seperti bidan, perawat, apoteker, sanitarian, ahli gizi, petugas Kesehatan Masyarakat (Kesmas), dan analis laboratorium diharuskan memiliki izin praktik mulai 2011.

Selama ini tenaga kesehatan yang diwajibkan punya izin praktik hanya dokter dan dokter gigi. Nantinya tenaga kesehatan yang belum memiliki STR (Surat Tanda Registrasi) layaknya dokter tidak boleh praktik dan bekerja di pelayanan kesehatan serta diragukan kualitasnya.

"Di tahun 2011, semua tenaga kesehatan terutama tenaga strategis seperti bidan perawat harus memiliki STR dan izin praktik. Ini dilakukan untuk memenuhi kualitas dan menyamaratakan standar tenaga kesehatan di seluruh Indonesia," ujar Dra. Meinarwati, Apt, Mkes, Kepala Pusat Pemberdayaan Profesi dan Tenaga Kesehatan Luar Negeri PPSDM Kesehatan, di Gedung Kemenkes, Jakarta, Jumat (10/12/2010).

Menurut Dra Mei, sekarang ini belum ada standar yang dapat memenuhi kualitas tenaga kesehatan di Indonesia. Selain itu, tenaga kesehatan juga belum memiliki STR (Surat Tanda Registrasi) layaknya dokter dan dokter gigi.

"Sekolah perawat dan bidan kan banyak di Indonesia, tapi tidak semua terakreditasi dengan baik. Jadi dengan ditetapkannya regulasi ini, akan membuat sekolah-sekolah tenaga kesehatan untuk dapat meningkatkan mutunya. Selain itu juga menjamin kompetensi tenaga kesehatan yang bekerja di pelayanan kesehatan," jelas Dra Mei lebih lanjut.

Selain meningkatkan mutu pelayanan kesehatan yang diberikan tenaga kesehatan, peraturan ini dapat melindungi masyarakat atas tindakan yang dilakukan tenaga kesehatan, juga memberikan kepastian hukum bagi masyarakat yang dilayani dan tenaga kesehatan itu sendiri.

Dengan adanya peraturan baru ini, nantinya tenaga kesehatan yang baru lulus pendidikan tidak bisa langsung bekerja atau membuka praktik sendiri. Semua tenaga kesehatan harus mengikuti uji kompetensi dan teregistrasi untuk mendapat STR dan lisensi berupa Surat Izin Praktik (SIP) dan Surat Izin Kerja (SIK).

"Nantinya semua standar kompetensi tenaga kesehatan akan sama di seluruh Indonesia, jadi tidak ada yang meragukan tenaga kesehatan lagi. Tenaga kesehatan di Papua juga bisa bekerja di Jawa dan Sumatera bila punya STR dan izin praktik," lanjut Dra Mei.

Menurut Dra Mei, seluruh tenaga kesehatan harus melakukan uji kompetensi, terutama bidan dan perawat yang sangat diperlukan dan juga sangat mempengaruhi pencapaian MDGs (Millennium Development Goals).
Tenaga kesehatan yang harus memliki STR adalah sebagai berikut:

1. Bidan
2. Perawat
3. Apoteker
4. Sanitarian
5. Ahli Gizi
6. Petugas Kesehatan Masyarakat (Kesmas)
7. Analis Laborato
   (mer/ir-detikHealth)